2013年11月22日10時(shí)25分，位于山東省青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)的中國(guó)石油化工股份有限公司管道儲(chǔ)運(yùn)分公司東黃輸油管道泄漏原油進(jìn)入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失75172萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記作出重要指示，要求組織力量，及時(shí)排除險(xiǎn)情，千方百計(jì)搜救失蹤、受傷人員，并查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施，堅(jiān)決杜絕此類事故。11月24日習(xí)近平總書記到山東考察經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展工作，下午專程來(lái)到青島看望、慰問(wèn)傷員和遇難者家屬，聽(tīng)取匯報(bào)，并發(fā)表重要講話。李克強(qiáng)總理作出重要批示，要求全力搜救失蹤、受傷人員，深入排查控制危險(xiǎn)源，妥善做好各項(xiàng)善后工作，加強(qiáng)檢查督查，嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任。劉云山、張高麗、馬凱、孟建柱、郭聲琨、王勇等黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志也都作出了重要批示。受習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理委托，11月22日下午，王勇國(guó)務(wù)委員帶領(lǐng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮搶險(xiǎn)救援。

根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，11月25日，成立了由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、公安部、環(huán)境保護(hù)部、國(guó)務(wù)院國(guó)資委、全國(guó)總工會(huì)、山東省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國(guó)務(wù)院山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)管道設(shè)計(jì)和運(yùn)行、市政工程、消防、爆炸、金屬材料、防腐、環(huán)保等方面的專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況。

1．中國(guó)石油化工集團(tuán)公司（以下簡(jiǎn)稱中石化集團(tuán)公司），是經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)于1998年7月在原中國(guó)石油化工總公司基礎(chǔ)上重組成立的特大型石油石化企業(yè)集團(tuán)，是國(guó)家獨(dú)資設(shè)立的國(guó)有公司，注冊(cè)資本2316億元。

2．中國(guó)石油化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱中石化股份公司），是中石化集團(tuán)公司以獨(dú)家發(fā)起方式于2000年2月設(shè)立的股份制企業(yè)，主要從事油氣勘探與生產(chǎn)、油品煉制與銷售、化工生產(chǎn)與銷售等業(yè)務(wù)。

3．中石化股份公司管道儲(chǔ)運(yùn)分公司（以下簡(jiǎn)稱中石化管道分公司），是中石化股份公司下屬的從事原油儲(chǔ)運(yùn)的專業(yè)化公司，位于江蘇省徐州市，下設(shè)13個(gè)輸油生產(chǎn)單位，管轄途經(jīng)14個(gè)?。▍^(qū)、市）的37條、6505公里輸油管道和101個(gè)輸油站（庫(kù)）。

4．中石化管道分公司濰坊輸油處（以下簡(jiǎn)稱濰坊輸油處），是中石化管道分公司下屬的輸油生產(chǎn)單位，位于山東省濰坊市，負(fù)責(zé)管理東黃輸油管道等5條、872公里管道。

5．中石化管道分公司黃島油庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱黃島油庫(kù)），是中石化管道分公司下屬的輸油生產(chǎn)單位，位于山東省青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)，負(fù)責(zé)港口原油接收及轉(zhuǎn)輸業(yè)務(wù)。黃島油庫(kù)油罐總?cè)萘?span>210萬(wàn)立方米（其中，5萬(wàn)立方米油罐34座，10萬(wàn)立方米油罐4座）。

6．濰坊輸油處青島輸油站（以下簡(jiǎn)稱青島站），是濰坊輸油處下屬的管道運(yùn)行維護(hù)單位，位于山東省青島市膠州市，負(fù)責(zé)管理東黃輸油管道膠州、高密界至黃島油庫(kù)的94公里管道。

（二）青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)情況。

青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱開(kāi)發(fā)區(qū)）是經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)于1984年10月成立的。目前管理區(qū)域總面積478平方公里，有黃島、薛家島等7個(gè)街道辦事處和1個(gè)鎮(zhèn)，322個(gè)村（居），常住人口近80萬(wàn)人。2012年，完成地區(qū)生產(chǎn)總值1365億元。

（三）東黃輸油管道相關(guān)情況。

東黃輸油管道于1985年建設(shè)，1986年7月投入運(yùn)行，起自山東省東營(yíng)市東營(yíng)首站，止于開(kāi)發(fā)區(qū)黃島油庫(kù)。設(shè)計(jì)輸油能力2000萬(wàn)噸/年，設(shè)計(jì)壓力6.27兆帕。管道全長(zhǎng)248.5公里，管徑711毫米，材料為API5LX-60直縫焊接鋼管。管道外壁采用石油瀝青布防腐，外加電流陰極保護(hù)。1998年10月改由黃島油庫(kù)至東營(yíng)首站反向輸送，輸油能力1000萬(wàn)噸/年。

事故發(fā)生段管道沿開(kāi)發(fā)區(qū)秦皇島路東西走向，采用地埋方式敷設(shè)。北側(cè)為青島麗東化工有限公司廠區(qū)，南側(cè)有青島益和電器集團(tuán)公司、青島信泰物流有限公司等企業(yè)。

事故發(fā)生時(shí)，東黃輸油管道輸送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86噸/立方米，飽和蒸汽壓13.1千帕，蒸汽爆炸極限1.76%-8.55%，閉杯閃點(diǎn)-16℃。油品屬輕質(zhì)原油。原油出站溫度27.8℃，滿負(fù)荷運(yùn)行出站壓力4.67兆帕。

（四）排水暗渠相關(guān)情況。

事故主要涉及劉公島路（秦皇島路以南并與秦皇島路平行）至入?？诘呐潘登L(zhǎng)約1945米，南北走向，通過(guò)橋涵穿過(guò)秦皇島路。秦皇島路以南排水暗渠（上游）沿齋堂島街西側(cè)修建，最南端位于齋堂島街與劉公島路交匯的十字路口西北側(cè)，長(zhǎng)度約為557米；秦皇島路以北排水暗渠（下游）穿過(guò)青島麗東化工有限公司廠區(qū)，并向北延伸至入?？冢L(zhǎng)度約為1388米。齋堂島街東側(cè)建有青島益和電器設(shè)備有限公司、開(kāi)發(fā)區(qū)第二中學(xué)等單位；齋堂島街西側(cè)建有青島信泰物流有限公司、華歐北海花園、華歐水灣花園等企業(yè)及居民小區(qū)。

排水暗渠分段、分期建設(shè)。1995年、1997年先后建成秦皇島路橋涵南、北半幅（南半幅長(zhǎng)30米、寬18米、高3.29米，北半幅長(zhǎng)25米、寬18米、高2.87米）。秦皇島路橋涵以南沿齋堂島街的排水明渠于1996年建設(shè)完成；1998年、2002年、2008年經(jīng)過(guò)3次加設(shè)蓋板改造，成為排水暗渠（暗渠寬8米、高2.5米）。秦皇島路橋涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分兩期建設(shè)完成（暗渠寬13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板為鋼筋混凝土，墻體為漿砌石，頂部為預(yù)制鋼筋混凝土蓋板。

（五）東黃輸油管道與排水暗渠交叉情況。

輸油管道在秦皇島路橋涵南半幅頂板下架空穿過(guò)，與排水暗渠交叉。橋涵內(nèi)設(shè)3座支墩，管道通過(guò)支墩洞孔穿越暗渠，頂部距橋涵頂板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿過(guò)橋涵兩側(cè)壁部位采用細(xì)石混凝土進(jìn)行封堵。管道泄漏點(diǎn)位于秦皇島路橋涵東側(cè)墻體外15厘米，處于管道正下部位置。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）原油泄漏處置情況。

1．企業(yè)處置情況。

11月22日2時(shí)12分，濰坊輸油處調(diào)度中心通過(guò)數(shù)據(jù)采集與監(jiān)視控制系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)東黃輸油管道黃島油庫(kù)出站壓力從4.56兆帕降至4.52兆帕，兩次電話確認(rèn)黃島油庫(kù)無(wú)操作因素后，判斷管道泄漏；2時(shí)25分，東黃輸油管道緊急停泵停輸。

2時(shí)35分，濰坊輸油處調(diào)度中心通知青島站關(guān)閉洋河閥室截?cái)嚅y（洋河閥室距黃島油庫(kù)24.5公里，為下游距泄漏點(diǎn)最近的閥室）；3時(shí)20分左右，截?cái)嚅y關(guān)閉。

2時(shí)50分，濰坊輸油處調(diào)度中心向處運(yùn)銷科報(bào)告東黃輸油管道發(fā)生泄漏；2時(shí)57分，通知處搶維修中心安排人員赴現(xiàn)場(chǎng)搶修。

3時(shí)40分左右，青島站人員到達(dá)泄漏事故現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)管道泄漏位置距黃島油庫(kù)出站口約1.5公里，位于秦皇島路與齋堂島街交叉口處。組織人員清理路面泄漏原油，并請(qǐng)求濰坊輸油處調(diào)用搶險(xiǎn)救災(zāi)物資。

4時(shí)左右，青島站組織開(kāi)挖泄漏點(diǎn)、搶修管道，安排人員拉運(yùn)物資清理海上溢油。

4時(shí)47分，運(yùn)銷科向?yàn)H坊輸油處處長(zhǎng)報(bào)告泄漏事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

5時(shí)07分，運(yùn)銷科向中石化管道分公司調(diào)度中心報(bào)告原油泄漏事故總體情況。

5時(shí)30分左右，濰坊輸油處處長(zhǎng)安排副處長(zhǎng)赴現(xiàn)場(chǎng)指揮原油泄漏處置和入海原油圍控。

6時(shí)左右，濰坊輸油處、黃島油庫(kù)等現(xiàn)場(chǎng)人員開(kāi)展海上溢油清理。

7時(shí)左右，濰坊輸油處組織泄漏現(xiàn)場(chǎng)搶修，使用挖掘機(jī)實(shí)施開(kāi)挖作業(yè)；7時(shí)40分，在管道泄漏處路面挖出2米×2米×1.5米作業(yè)坑，管道露出；8時(shí)20分左右，找到管道泄漏點(diǎn)，并向中石化管道分公司報(bào)告。    

9時(shí)15分，中石化管道分公司通知現(xiàn)場(chǎng)人員按照預(yù)案成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，做好搶修工作；9時(shí)30分左右，濰坊輸油處副處長(zhǎng)報(bào)告中石化管道分公司，濰坊輸油處無(wú)法獨(dú)立完成管道搶修工作，請(qǐng)求中石化管道分公司搶維修中心支援。

10時(shí)25分，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃燒，現(xiàn)場(chǎng)人員向中石化管道分公司報(bào)告事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生爆炸燃燒。

2．政府及相關(guān)部門處置情況。

11月22日2時(shí)31分，開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局110指揮中心接警，稱青島麗東化工有限公司南門附近有泄漏原油，黃島派出所出警。

3時(shí)10分，110指揮中心向開(kāi)發(fā)區(qū)總值班室報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況。至4時(shí)17分，開(kāi)發(fā)區(qū)應(yīng)急辦、市政局、安全監(jiān)管局、環(huán)保分局、黃島街道辦事處等單位人員分別收到事故報(bào)告。4時(shí)51分、7時(shí)46分、7時(shí)48分，開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任、主任、黨工委書記分別收到事故報(bào)告。

4時(shí)10分至5時(shí)左右，開(kāi)發(fā)區(qū)應(yīng)急辦、安全監(jiān)管局、環(huán)保分局、市政局及開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局石化區(qū)分局、黃島街道辦事處有關(guān)人員先后到達(dá)原油泄漏事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展海上溢油清理。

7時(shí)49分，開(kāi)發(fā)區(qū)應(yīng)急辦副主任將泄漏事故現(xiàn)場(chǎng)及處置情況報(bào)告青島市政府總值班室。

8時(shí)18分至27分，青島市政府總值班室電話調(diào)度青島市環(huán)保局、青島海事局、青島市安全監(jiān)管局，要求進(jìn)一步核實(shí)信息。

8時(shí)34分至40分，青島市政府總值班室將泄漏事故基本情況通過(guò)短信報(bào)告市政府秘書長(zhǎng)、副秘書長(zhǎng)、應(yīng)急辦副主任。

8時(shí)53分，青島市政府副秘書長(zhǎng)將泄漏事故基本情況短信轉(zhuǎn)發(fā)市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)副主任，并電話通知其立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

9時(shí)01分至06分，青島市政府副秘書長(zhǎng)、市政府總值班室將泄漏事故基本情況分別通過(guò)短信報(bào)告市長(zhǎng)及4位副市長(zhǎng)。

9時(shí)55分，青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)副主任等到達(dá)泄漏事故現(xiàn)場(chǎng)；10時(shí)21分，向市政府副秘書長(zhǎng)報(bào)告海面污染情況；10時(shí)27分，向市政府副秘書長(zhǎng)報(bào)告事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生爆炸燃燒。

（二）爆炸情況。

為處理泄漏的管道，現(xiàn)場(chǎng)決定打開(kāi)暗渠蓋板?，F(xiàn)場(chǎng)動(dòng)用挖掘機(jī)，采用液壓破碎錘進(jìn)行打孔破碎作業(yè)，作業(yè)期間發(fā)生爆炸。爆炸時(shí)間為2013年11月22日10時(shí)25分。

爆炸造成秦皇島路橋涵以北至入?？?、以南沿齋堂島街至劉公島路排水暗渠的預(yù)制混凝土蓋板大部分被炸開(kāi)，與劉公島路排水暗渠西南端相連接的長(zhǎng)興島街、唐島路、舟山島街排水暗渠的現(xiàn)澆混凝土蓋板拱起、開(kāi)裂和局部炸開(kāi)，全長(zhǎng)波及5000余米。爆炸產(chǎn)生的沖擊波及飛濺物造成現(xiàn)場(chǎng)搶修人員、過(guò)往行人、周邊單位和社區(qū)人員，以及青島麗東化工有限公司廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上方臨時(shí)工棚及附近作業(yè)人員，共62人死亡、136人受傷。爆炸還造成周邊多處建筑物不同程度損壞，多臺(tái)車輛及設(shè)備損毀，供水、供電、供暖、供氣多條管線受損。泄漏原油通過(guò)排水暗渠進(jìn)入附近海域，造成膠州灣局部污染。

（三）爆炸后應(yīng)急處置及善后情況。

爆炸發(fā)生后，山東省委書記姜異康、省長(zhǎng)郭樹(shù)清迅速率領(lǐng)有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故現(xiàn)場(chǎng)處置工作。青島市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，成立應(yīng)急指揮部，組織搶險(xiǎn)救援。中石化集團(tuán)公司董事長(zhǎng)傅成玉立即率工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)，中石化管道分公司調(diào)集專業(yè)力量、中石化集團(tuán)公司調(diào)集山東省境內(nèi)石化企業(yè)搶險(xiǎn)救援力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)。王勇國(guó)務(wù)委員在事故現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)取山東省、青島市主要領(lǐng)導(dǎo)同志的工作匯報(bào)后，指示成立了以省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志為總指揮的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，下設(shè)8個(gè)工作組，開(kāi)展人員搜救、搶險(xiǎn)救援、醫(yī)療救治及善后處理等工作。當(dāng)?shù)伛v軍也投入力量積極參與搶險(xiǎn)救援。

現(xiàn)場(chǎng)指揮部組織2000余名武警及消防官兵、專業(yè)救援人員，調(diào)集100余臺(tái)（套）大型設(shè)備和生命探測(cè)儀及搜救犬，緊急開(kāi)展人員搜救等工作。截至12月2日，62名遇難人員身份全部確認(rèn)并向社會(huì)公布。遇難者善后工作基本結(jié)束。136名受傷人員得到妥善救治。

青島市對(duì)事故區(qū)域受災(zāi)居民進(jìn)行妥善安置，調(diào)集有關(guān)力量，全力修復(fù)市政公共設(shè)施，恢復(fù)供水、供電、供暖、供氣，清理陸上和海上油污。當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場(chǎng)處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。

原因分析：

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、物證檢測(cè)、調(diào)查詢問(wèn)、查閱資料，并經(jīng)綜合分析認(rèn)定：由于與排水暗渠交叉段的輸油管道所處區(qū)域土壤鹽堿和地下水氯化物含量高，同時(shí)排水暗渠內(nèi)隨著潮汐變化海水倒灌，輸油管道長(zhǎng)期處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環(huán)境，加之管道受到道路承重和振動(dòng)等因素影響，導(dǎo)致管道加速腐蝕減薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏點(diǎn)位于秦皇島路橋涵東側(cè)墻體外15厘米，處于管道正下部位置。經(jīng)計(jì)算、認(rèn)定，原油泄漏量約2000噸。

泄漏原油部分反沖出路面，大部分從穿越處直接進(jìn)入排水暗渠。泄漏原油揮發(fā)的油氣與排水暗渠空間內(nèi)的空氣形成易燃易爆的混合氣體，并在相對(duì)密閉的排水暗渠內(nèi)積聚。由于原油泄漏到發(fā)生爆炸達(dá)8個(gè)多小時(shí)，受海水倒灌影響，泄漏原油及其混合氣體在排水暗渠內(nèi)蔓延、擴(kuò)散、積聚，最終造成大范圍連續(xù)爆炸。

（二）間接原因。

1．中石化集團(tuán)公司及下屬企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施不當(dāng)。

（1）中石化集團(tuán)公司和中石化股份公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全，相關(guān)部門的管道保護(hù)和安全生產(chǎn)職責(zé)劃分不清、責(zé)任不明；對(duì)下屬企業(yè)隱患排查治理和應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行工作督促指導(dǎo)不力，對(duì)管道安全運(yùn)行跟蹤分析不到位；安全生產(chǎn)大檢查存在死角、盲區(qū)，特別是在全國(guó)集中開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查中，隱患排查工作不深入、不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)事故段管道安全隱患，也未對(duì)事故段管道采取任何保護(hù)措施。

（2）中石化管道分公司對(duì)濰坊輸油處、青島站安全生產(chǎn)工作疏于管理。組織東黃輸油管道隱患排查治理不到位，未對(duì)事故段管道防腐層大修等問(wèn)題及時(shí)跟進(jìn)，也未采取其他措施及時(shí)消除安全隱患；對(duì)一線員工安全和應(yīng)急教育不夠，培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)；對(duì)應(yīng)急救援處置工作重視不夠，未督促指導(dǎo)濰坊輸油處、青島站按照預(yù)案要求開(kāi)展應(yīng)急處置工作。

（3）濰坊輸油處對(duì)管道隱患排查整治不徹底，未能及時(shí)消除重大安全隱患。2009年、2011年、2013年先后3次對(duì)東黃輸油管道外防腐層及局部管體進(jìn)行檢測(cè)，均未能發(fā)現(xiàn)事故段管道嚴(yán)重腐蝕等重大隱患，導(dǎo)致隱患得不到及時(shí)、徹底整改；從2011年起安排實(shí)施東黃輸油管道外防腐層大修，截至2013年10月仍未對(duì)包括事故泄漏點(diǎn)所在的15公里管道進(jìn)行大修；對(duì)管道泄漏突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案缺乏演練，應(yīng)急救援人員對(duì)自己的職責(zé)和應(yīng)對(duì)措施不熟悉。

（4）青島站對(duì)管道疏于管理，管道保護(hù)工作不力。制定的管道搶維修制度、安全操作規(guī)程針對(duì)性、操作性不強(qiáng)，部分員工缺乏安全操作技能培訓(xùn)；管道巡護(hù)制度不健全，巡線人員專業(yè)知識(shí)不夠；沒(méi)有對(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)在事故段管道先后進(jìn)行排水明渠和橋涵、明渠加蓋板、道路拓寬和翻修等建設(shè)工程提出管道保護(hù)的要求，沒(méi)有根據(jù)管道所處環(huán)境變化提出保護(hù)措施。

（5）事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場(chǎng)處置措施不當(dāng)。青島站、濰坊輸油處、中石化管道分公司對(duì)泄漏原油數(shù)量未按應(yīng)急預(yù)案要求進(jìn)行研判，對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤，沒(méi)有及時(shí)下達(dá)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的指令；未按要求及時(shí)全面報(bào)告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報(bào)問(wèn)題；現(xiàn)場(chǎng)處置人員沒(méi)有對(duì)泄漏區(qū)域?qū)嵤┯行Ь浜蛧鷵酰粨屝蕃F(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測(cè)，盲目動(dòng)用非防爆設(shè)備進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)重違規(guī)違章。

2．青島市人民政府及開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力。

（1）督促指導(dǎo)青島市、開(kāi)發(fā)區(qū)兩級(jí)管道保護(hù)工作主管部門和安全監(jiān)管部門履行管道保護(hù)職責(zé)和安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)長(zhǎng)期存在的重大安全隱患排查整改不力。

（2）組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查不徹底，沒(méi)有把輸油管道作為監(jiān)督檢查的重點(diǎn)，沒(méi)有按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，對(duì)事故涉及企業(yè)深入檢查。

（3）黃島街道辦事處對(duì)青島麗東化工有限公司長(zhǎng)期在廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上違章搭建臨時(shí)工棚問(wèn)題失察，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

3．管道保護(hù)工作主管部門履行職責(zé)不力，安全隱患排查治理不深入。

（1）山東省油區(qū)工作辦公室已經(jīng)認(rèn)識(shí)到東黃輸油管道存在安全隱患，但督促企業(yè)治理不力，督促落實(shí)應(yīng)急預(yù)案不到位；組織安全生產(chǎn)大檢查不到位，督促青島市油區(qū)工作辦公室開(kāi)展監(jiān)督檢查工作不力。

（2）青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)、油區(qū)工作辦公室對(duì)管道保護(hù)的監(jiān)督檢查不徹底、有盲區(qū)，2013年開(kāi)展了6次管道保護(hù)的專項(xiàng)整治檢查，但都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)秦皇島路道路施工對(duì)管道安全的影響；對(duì)管道改建計(jì)劃跟蹤督促不力，督促企業(yè)落實(shí)應(yīng)急預(yù)案不到位。

（3）開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局作為管道保護(hù)工作的牽頭部門，組織有關(guān)部門開(kāi)展管道保護(hù)工作不力，督促企業(yè)整治東黃輸油管道安全隱患不力；安全生產(chǎn)大檢查走過(guò)場(chǎng)，未發(fā)現(xiàn)秦皇島路道路施工對(duì)管道安全的影響。

4．開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃、市政部門履行職責(zé)不到位，事故發(fā)生地段規(guī)劃建設(shè)混亂。

（1）開(kāi)發(fā)區(qū)控制性規(guī)劃不合理，規(guī)劃審批工作把關(guān)不嚴(yán)。開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃分局對(duì)青島信泰物流有限公司項(xiàng)目規(guī)劃方案審批把關(guān)不嚴(yán)，未對(duì)市政排水設(shè)施納入該項(xiàng)目規(guī)劃建設(shè)及明渠改為暗渠等問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，導(dǎo)致市政排水設(shè)施繼續(xù)劃入廠區(qū)規(guī)劃，明渠改暗渠工程未能作為單獨(dú)市政工程進(jìn)行報(bào)批。事故發(fā)生區(qū)域危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學(xué)校等近距離或交叉布置，造成嚴(yán)重安全隱患。

（2）管道與排水暗渠交叉工程設(shè)計(jì)不合理。管道在排水暗渠內(nèi)懸空架設(shè)，存在原油泄漏進(jìn)入排水暗渠的風(fēng)險(xiǎn)，且不利于日常維護(hù)和搶維修；管道處于海水倒灌能夠到達(dá)的區(qū)域，腐蝕加劇。

（3）開(kāi)發(fā)區(qū)行政執(zhí)法局（市政公用局）對(duì)青島信泰物流有限公司廠區(qū)明渠改暗渠審批把關(guān)不嚴(yán)，以“綠化方案審批”形式違規(guī)同意設(shè)置蓋板，將明渠改為暗渠；實(shí)施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企業(yè)溝通協(xié)商，未按要求計(jì)算對(duì)管道安全的影響，未對(duì)管道采取保護(hù)措施，加劇管體腐蝕、損壞；未發(fā)現(xiàn)青島麗東化工有限公司長(zhǎng)期在廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上違章搭建臨時(shí)工棚的問(wèn)題。

5．青島市及開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)相關(guān)部門對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)研判失誤，導(dǎo)致應(yīng)急響應(yīng)不力。

（1）青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)、油區(qū)工作辦公室對(duì)原油泄漏事故發(fā)展趨勢(shì)研判不足，指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援不力。

（2）開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)未能充分認(rèn)識(shí)原油泄漏的嚴(yán)重程度，根據(jù)企業(yè)報(bào)告情況將事故級(jí)別定為一般突發(fā)事件，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)和應(yīng)急救援不力，對(duì)原油泄漏的發(fā)展趨勢(shì)研判不足；未及時(shí)提升應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)級(jí)別，未及時(shí)采取警戒和封路措施，未及時(shí)通知和疏散群眾，也未能發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置人員違規(guī)違章操作等問(wèn)題。

（3）開(kāi)發(fā)區(qū)應(yīng)急辦未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報(bào)告制度，壓制、拖延事故信息報(bào)告，謊報(bào)開(kāi)發(fā)區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)參與事故現(xiàn)場(chǎng)救援指揮等信息。

（4）開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局未及時(shí)將青島麗東化工有限公司報(bào)告的廠區(qū)內(nèi)明渠發(fā)現(xiàn)原油等情況向政府和有關(guān)部門通報(bào)，也未采取有效措施。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。

1．裘冬平，中共黨員，中石化管道分公司運(yùn)銷處處長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準(zhǔn)逮捕。

2．廖達(dá)偉，中共黨員，中石化管道分公司安全環(huán)保監(jiān)察處處長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準(zhǔn)逮捕。

3．尚鳳山，中共黨員，中石化管道分公司運(yùn)銷處副處長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準(zhǔn)逮捕。

4．靳春義，中共黨員，濰坊輸油處處長(zhǎng)兼副書記。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準(zhǔn)逮捕。

5．邢玉慶，中共黨員，濰坊輸油處副處長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準(zhǔn)逮捕。

6．黃岱，中共黨員，濰坊輸油處保衛(wèi)（反打）科科長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準(zhǔn)逮捕。

7．王全林，中共黨員，濰坊輸油處安全環(huán)保監(jiān)察科副科長(zhǎng)（主持工作）。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準(zhǔn)逮捕。

8．劉同浩，中共黨員，濰坊輸油處青島站副站長(zhǎng)（主持工作）。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準(zhǔn)逮捕。

9．蘇賀銀，濰坊輸油處青島站安全助理工程師。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準(zhǔn)逮捕。

10．汪嘯，中共黨員，青島市黃島區(qū)委辦、開(kāi)發(fā)區(qū)工委管委辦公室副主任兼應(yīng)急辦主任，黃島區(qū)政協(xié)委員。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月11日立案?jìng)刹椋?span>12月13日刑事拘留，12月27日批準(zhǔn)逮捕。

11．楊玉軍，中共黨員，開(kāi)發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室（區(qū)長(zhǎng)公開(kāi)電話辦公室、總值班室）副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月11日立案?jìng)刹椋?span>12月13日刑事拘留，12月30日批準(zhǔn)逮捕。

12．李寶三，中共黨員，開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月19日立案?jìng)刹椋?span>12月21日刑事拘留，2014年1月3日批準(zhǔn)逮捕。

13．李本哲，中共黨員，開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局?；诽庁?fù)責(zé)人兼監(jiān)察大隊(duì)負(fù)責(zé)人。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月11日立案?jìng)刹椋?span>12月13日刑事拘留，12月30日批準(zhǔn)逮捕。

14．任獻(xiàn)文，中共黨員，開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)兼石化區(qū)分局局長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月19日立案?jìng)刹?，因病暫未采取拘留措施?span>

15．王成河，中共黨員，開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管局石化區(qū)分局副局長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2013年12月19日立案?jìng)刹椋?span>12月21日刑事拘留，2014年1月3日批準(zhǔn)逮捕。

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對(duì)象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。對(duì)其他人員涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

1．傅成玉，中石化集團(tuán)公司黨組書記、董事長(zhǎng)，中石化股份公司董事長(zhǎng)。作為公司主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，督促指導(dǎo)集團(tuán)公司及其中石化管道分公司開(kāi)展輸油管道安全生產(chǎn)工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

2．王天普，中石化集團(tuán)公司黨組成員、總經(jīng)理，中石化股份公司副董事長(zhǎng)。作為集團(tuán)公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位。在分管安全生產(chǎn)工作期間，督促指導(dǎo)集團(tuán)公司及其中石化管道分公司輸油管道安全生產(chǎn)工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

3．李春光，中石化集團(tuán)公司黨組成員、副總經(jīng)理，2013年5月至今任中石化股份公司總裁，分管集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作。作為集團(tuán)公司分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，履行安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)、貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對(duì)集團(tuán)公司及其中石化管道分公司輸油管道安全生產(chǎn)工作不力問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4．王永健，中共黨員，2013年7月至今任中石化股份公司副總裁、安全總監(jiān)，協(xié)助李春光同志負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。工作失職，未認(rèn)真履行安全總監(jiān)的職責(zé)，指導(dǎo)督促中石化股份公司及中石化管道分公司開(kāi)展輸油管道安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門不正確履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分、免職。

5．俞仁明，中共黨員，中石化股份公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理部主任。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)中石化管道分公司及其下屬單位管理人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

6．段彥修，中共黨員，中石化股份公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理部副主任，分管調(diào)度處、國(guó)內(nèi)原油處。未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)中石化管道分公司及其下屬單位管理人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力、督促檢查不到位，對(duì)東黃輸油管道存在的安全隱患督促整改不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7．尚孟平，中共黨員，中石化股份公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理部國(guó)內(nèi)原油處處長(zhǎng)。工作失職，對(duì)中石化管道分公司及其下屬單位管理人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促檢查不力，對(duì)東黃輸油管道存在的安全隱患整改不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

8．趙日峰，中共黨員，中石化股份公司煉油事業(yè)部主任。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)歸口管理的板塊企業(yè)及其下屬單位未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的問(wèn)題督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

9．王妙云，中共黨員，中石化股份公司煉油事業(yè)部副主任，分管調(diào)度處、設(shè)備處。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)歸口管理的板塊企業(yè)及其下屬單位未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的問(wèn)題督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

10．王強(qiáng)，中共黨員，中石化股份公司安全監(jiān)管局局長(zhǎng)。貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)中石化管道分公司及其下屬單位管理人員未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的問(wèn)題督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。

11．彭國(guó)生，中共黨員，中石化股份公司安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)，分管安全監(jiān)督處的油田板塊、應(yīng)急和綜合治理處工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)板塊及其下屬單位應(yīng)急培訓(xùn)指導(dǎo)不到位，對(duì)應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情況督促指導(dǎo)不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

12．寇建朝，中共黨員，中石化股份公司安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)，分管安全監(jiān)督處、安全技術(shù)處的煉化板塊。未認(rèn)真履行職責(zé)，指導(dǎo)督促中石化管道分公司及其下屬單位開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力，安全生產(chǎn)大檢查不徹底。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

13．杜紅巖，中共黨員，中石化股份公司安全監(jiān)管局安全監(jiān)督處處長(zhǎng)。工作失職，指導(dǎo)督促中石化管道分公司及其下屬單位管理人員貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14．田以民，中石化管道分公司黨委書記。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對(duì)企業(yè)干部、職工安全生產(chǎn)思想教育和培訓(xùn)工作不到位，指導(dǎo)應(yīng)急處置工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

15．錢建華，中石化管道分公司黨委常委、總經(jīng)理。工作失職，作為中石化管道分公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實(shí)輸油管道安全生產(chǎn)法律法規(guī)和公司規(guī)章制度不力，督促指導(dǎo)濰坊輸油處開(kāi)展東黃輸油管道安全隱患排查整改和安全保護(hù)工作不力；指導(dǎo)應(yīng)急處置不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

16．楊慶華，中石化管道分公司黨委常委、副總經(jīng)理，分管工程、設(shè)計(jì)、質(zhì)監(jiān)站和搶維修工作。未認(rèn)真履行職責(zé)、貫徹落實(shí)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和公司規(guī)章制度不到位，對(duì)濰坊輸油

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